1.头痛

【概述】为临床常见的症状,各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可以引起头痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。这些敏感结构受挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。头痛可分为:偏头痛、高压性头痛、颅外局部因素所致头痛(眼源性头痛、耳源性头痛、鼻源性头痛)、紧张性头痛。


健康指导

1、避免情绪紧张、进食某些影响头痛食物、饮酒、用力性动作。

2、头痛时可缓慢呼吸,听轻音乐、练习气功、冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。

3、由于长期反复头痛,出现焦虑、紧张等心理,鼓励树立信心,配合治疗。

4、了解止痛药的依赖性或成瘾性的特点,不可大量使用止痛剂,指导正确服药。


2.意识障碍

概述意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。意识的内容为高级神经活动,包括定性力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。



健康指导

1、卧气垫床或按摩床,保持床单位整洁、干燥,减少皮肤的机械性刺激,定时给予翻身、拍背,按摩骨突受压处,预防压疮;做好大小便护理,保持外阴部皮肤清洁,预防尿路感染;注意口腔卫生,不能经口进食者应每天口腔护理2~3次,防止口腔感染;谵妄躁动者加床栏,必要时作适当的约束,防止坠床和自伤、伤人;慎用热水袋,防止烫伤。

2、给予高维生素、高热量饮食,补充足够的水分;鼻饲留置者应定时喂食,保证足够的营养供给;喂食前后抬高床头防止食物反流。

3、平卧头侧位或侧卧位,开放气道,取下活动性义齿,及时清除口鼻分泌物和吸痰,防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。

4、监测生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性质与量,准确记录出入水量,预防消化道出血和脑疝发生。


3.言语障碍

概述可分为失语症和构音障碍。失语症是由于脑损害所致的语言交流能力障碍,构音障碍则是因为神经肌肉的器质性病变,造成发音器官的肌无力及运动不协调所致。


健康指导

1、避免挫伤其自尊心的言行,鼓励克服羞怯心理,大声说话,当进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬;鼓励家属和朋友多与其交谈,并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题,直至理解、满意;营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。

2鼓励其采取任何方式表达自己的需要,可借助卡片、笔、本、图片、表情、或手势等提供简单而有效的双向沟通方式。

3可以在专业语言治疗师指导下,进行语言康复训练。

1)肌群运动训练:指进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动。包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活动。

2)发音训练:由训练张口诱发唇音(a、o、e)、唇齿音(b、p、m)、舌音,到反复发单音节音(pa、da、ka),当能够完成单音节发音后,让其复诵简单句,如‘‘早—早上—早上好’’。

3)复述训练:复述单词和词汇,可出示与需要复诵内容相一致的图片,让病人每次复述3~5遍,轮回训练,巩固效果。

4)命名训练:让其指出常用物品的名称及说出家人的姓名。

5)刺激法训练:采用所熟悉的、常用的、有意义的内容进行刺激,要求语速、语调和词汇长短调整合适;刺激后应诱导而不是强迫应答;多次反复给予刺激,且不宜过早纠正错误;可利用相关刺激和环境刺激法等,如听语指图、指字等。


4.感觉障碍

概述感觉是指各种形式的刺激作用于人体各种感觉器后在人脑中的直接反应。感觉障碍指机体对各种形式刺激(如痛、温度、触、压、位置、振动等)物感知、感知减退或异常的一组综合征。




健康指导

1、保持床单整洁、干燥、无渣屑,防止感觉障碍的身体部分受压或机械性刺激。避免高温或过冷刺激,慎用热水袋或冰袋,防止烫伤、冻伤。肢体保暖需用热水袋时,应外包毛巾,水温不宜超过50℃,且每30min查看、更换一次部位,对感觉过敏的人尽量避免不必要的刺激。

2、要正确面对,积极配合治疗和训练

3、感觉训练:可进行肢体的拍打、按摩、理疗、针灸、被动运动和各种冷热刺激。如每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位,以促进血液循环;被动活动关节时反复适度地挤压关节、牵拉肌肉、韧带,注视患肢并认真体会其位置、方向及运动感觉,闭目寻找停滞在不同位置的患肢的不同部位,多次重复直至找准,这些方法可促进本体感觉的恢复。上肢运动感觉机能训练可使用木钉盘,如使用砂纸、棉布、毛织物、铁皮等缠绕在木钉外侧,当抓木钉时,通过各种材料对肢体末梢的感觉刺激,提高中枢的感知能力。还可以提高患侧上肢的负重训练改善上肢的感觉和运动功能。


5.三叉神经痛

概述三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分布区闪电样反复发作的剧痛,而不伴有三叉神经功能破坏的症状。

【临床表现】

1、约70%-80%的病例发生在40岁以上,女性稍多于男性,多发一侧发病。

2、以面部三叉神经分布内突发的剧痛为特点,似触电、刀割、火烫样疼痛,以面颊部、上下颌或舌疼痛最明显;口角、鼻翼、颊部和舌等处最敏感,轻触、轻叩即可诱发。严重者洗脸、刷牙、谈话、咀嚼都可诱发,以致不敢做这些动作。发作时常常双手紧握拳或握物、或用力按压痛部,或用手擦痛部,以减轻疼痛。因此病人多出现面部皮肤粗糙、色素沉着、眉毛脱落等现象。

3、每次发作从数秒至2min不等。其发作来去突然,间歇期完全正常。

4、疼痛可固定累及三叉神经的某一分支,尤以第二、三支多见,也可同时累及两支,同时三支受累者少见。

5、病程可呈周期性,开始时发作次数较少,间歇期长,随着病程进展使发作逐渐频繁,间歇期缩短,甚至整日疼痛不止。本病可缓解,但极少自愈。

6、原发性三叉神经痛者神经系统检查无阳性体征。继发性三叉神经疼痛,多伴有其他脑神经及脑干受损的症状和体征。

诊断要点】根据疼痛发作的典型症状和分布范围,三叉神经痛的诊断不难,但应注意与牙痛、偏头痛等相区分开,并注意鉴别原发性与继发性三叉神经痛。

【治疗要点】

1、药物治疗  本病的首选药物为卡马西平,开始为0.1g,2次∕天,以后每天增加0.1g,直到疼痛消失,然后再逐渐减量,最小有效维持剂量常为0.6-0.8g∕d。其次可选用苯妥英钠、氯硝西泮、氯丙嗪、氟哌啶醇。轻者亦可服用解热镇痛药物。

2、经半月神经节射频电凝治疗  采用射频电凝治疗对大多数病人有效,可缓解疼痛数月至数年。但可致面部感觉异常、角膜炎、复视、咀嚼无力等并发症。

3、封闭治疗  药物治疗无效者可行三叉神经纯乙醇或甘油封闭。

4、手术治疗  以上治疗长达数年仍然无效且又能耐受开颅手术者考虑三叉神经终末支或半月神经节内感觉支切断术,或行微血管减压术。手术治疗虽然止痛疗效良好,但也有可能失败,或产生严重并发症,术后复发,甚至有生命危险等。因此只有经过上述几种治疗后仍无效且剧痛难忍者才考虑考虑手术治疗。

健康指导

1、减少发作频率,减轻病人痛苦。

2、建立良好的生活规律,保持情绪稳定和愉快心情,培养多种兴趣爱好,适当分散注意力;保持正常作息和睡眠;洗脸、刷牙动作宜轻柔,食物宜软,忌生硬、油炸食物。

3、遵医嘱合理用药,服用卡马西平者每1-2月检查1次肝功能和血常规,出现眩晕、行走不稳或皮疹时及时就医。


6.面神经炎

概述是由茎乳孔面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫,又称特发性面神经麻痹,或贝尔麻痹。

临床表现

1、本病任何年龄、任何季节均可发病,男性比女性略多。一般为急性发病,常于数小时或1-3天内症状达高峰。

2、主要表现为一侧面部表情肌瘫痪,额纹消失,不能皱额蹙眉;眼裂闭合不能或闭合不完全;病侧鼻唇沟变浅,口角歪向健侧(露齿时更明显);吹口哨及鼓腮不能等。

3、病初可有麻痹侧耳后或下颌角后疼痛。少数病人可有茎乳孔附近及乳突压痛。面神经病变在中耳鼓室段者可出现说话时回响过度或病侧舌前2∕3味觉缺失。影响膝状神经节者,除上述变现外,还出现病侧乳突部疼痛,耳廓与外耳道感觉减退,外耳道或鼓膜出现疱疹,称为Hunt综合征。

4、面神经传导检查对早期(起病后5-7天)完全瘫痪者的预后判断是一项由用的检查方法。EMG检查表现为病侧诱发的肌电动作电位M波波幅明显减低,如为对侧正常的30%或以上者,则可望在两月内完全恢复;

治疗要点】改善局部血液循环,减轻面部神经水肿,促使功能恢复时本病治疗的主要措施。

1、急性期应尽早使用糖皮质激素,可用泼尼松30mg口服,1次∕天,或地塞米松静滴10mg∕d,疗程1周左右,并用大剂量维生素B1、B12肌注,还可采用红外线照射或超短波透热疗法。若为带状疱疹引起者,可服用无环鸟苷7-10天。眼裂不能闭合,可根据情况使用眼膏、眼罩,或缝合眼睑以保护角膜。

2、恢复期可进行面肌的被动或主动运动训练,也可采用碘离子透入理疗、针灸、高压氧等治疗。

3、2-3月后,对自愈较差的高危病人可行面神经减压手术,以争取恢复的机会,发病后一年以上仍为恢复者,可考虑整容手术或面-舌下神经或面-副神经吻合术。

健康指导

1、消除诱因和不利于康复的因素。

2、保持心情愉快,防止受凉、感冒而诱发;面瘫未完全恢复时注意用围巾或高领风衣适当遮挡、修饰。

3、指导进食宜清淡软食,保持口腔清洁,预防口腔感染;保护角膜,防止角膜溃疡。


7.急性脊髓炎

概述】为脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性脊髓横贯性损害。常在感染后或疫苗接种后发病,表现为病变平以下肢体运动障碍、各种感觉缺失以及自主神经功能障碍。当病变迅速上升波及高颈短脊髓或延髓时,称为上升性脊髓炎;若脊髓内有两个以上散在病灶,称为播散性脊髓炎。

临床表现

1、任何年龄均可发病,以青壮年多见,无男女性别差异,一年四季散在发病。病前1-2周多有上呼吸道感染、腹泻等症状,或有疫苗接种史,受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。

2、急性起病,多数病人在2-3天、部分病人在1周内发展为完全截瘫。

1)上下肢麻木、无力为首发症状。

2)典型表现为:病变以下肢瘫痪、感觉丧失和括约肌功能障碍。严重者多出现脊髓休克。可伴自主神经功能障碍,如多汗或少汗、皮肤营养障碍等。休克期一般为2-4周并发肺炎、泌尿系感染或压疮者,可延长至数月。若无并发症,休克期过后进入恢复期,表现为瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射出现。肌力恢复常自远端开始感觉障碍的平面逐渐下降。

3)由于受累脊髓的肿胀和脊膜受牵拉,常出现病变部位有背痛、病变节段束感。上升性脊髓炎起病急,病情发展迅速,可出现吞咽困难、构音障碍、呼吸肌麻痹,甚至死亡。

治疗要点】治疗原则:减轻症状,防治并发症,加强功能训练,促进康复。

1、药物治疗  急性期以糖皮质激素为主,可减轻脊髓水肿,控制病情发展,常采用大剂量甲基泼尼松龙短程冲击疗法,500-1000mg静滴,1次∕天,连用3-5天;其后改用泼尼松口服40-60mg∕d,以后逐渐减量后停用。B族维生素有助于神经功能的恢复,可选用适当的抗生素预防感染。

2、康复治疗  早期宜进行被动活动、按摩、针灸、理疗等康复治疗。部分肌力恢复时,应鼓励主动活动。

健康指导

1、树立信心,持之以恒的进行康复锻炼。

2、加强营养,多食瘦肉、鱼、豆制品、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的食物,保持大便通畅。

3、本病恢复时间长,卧床期间应定期翻身,预防压疮;肌力开始恢复后应加强肢体的被动语主动运动,鼓励进行日常生活动作训练,做力所能及的家务和劳动。病人运动锻炼过程应予以保护,注意劳逸结合,防止受伤。平日注意增强体质,避免受凉、感染等诱因。

4、讲授留置导尿的相关知识和操作注意事项,避免集尿袋接头的反复打开,防止逆行性感染。保持外阴部清洁,定时开放尿管,鼓励多喝水,以达到促进代谢产物排泄、自动冲洗膀胱的目的。告知膀胱充盈的指征与尿道感染的相关表现;如发现病人尿液引流量明显减少或无尿、下腹膨隆、小便呈红色或混浊时应协助及时就诊。


8.短暂性脑缺血发作(TIA)

概述】是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,症状一般持续10~15min,多在1h内恢复,最长不超过24h,可反复发作,不遗留神经功能缺损的症状和体征。

临床表现

1、TIA发作好发于老年人,男性多于女性。

2、临床特征:①发作突然;②历时短暂,一般为10~15min,多在1h内恢复,最长不超过24h;③局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;④完全恢复,不留神经功能缺损体征;⑤常有反复发作的病史。

3、TIA的症状  取决于受累血管的分布。

(1)颈动脉系统TIA:常表现为单眼或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点等,但脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木。一过性单眼盲是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状,优势半球缺血时可有失语。

 (2)椎-基底动脉系统TIA:通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、发作性跌倒 、共济失调、复视、眼球震颤、交叉性运动或感觉障碍、偏盲、或双侧视力障碍。一侧脑神经麻痹,对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基底动脉系统TIA的典型表现。

诊断要点】由于TIA发作时间短,多数病人就诊时既无症状又无体征,诊断完全靠病史。详细的病史询问是TIA的诊断主要依据。为了预防TIA再发作或发生脑梗死,应仔细寻找病因,以协助治疗。

治疗要点

1、病因治疗 确诊TIA 后应针对病因积极治疗。如控制血压,治疗心律失常、心肌病变,稳定心功能,治疗脑动脉炎,纠正血液成分异常等。防止颈部活动过度等诱发因素。

2、药物治疗 根据发作的频率可分为偶尔发作和频繁发作两种临床形式。对于偶发(或仅发)1次者,不论由何种病因所致,都应看作永久性卒中的重要危险因素,进行适当的药物治疗。对于频繁发作者,即在短时间内反复多次发作,应视为神经科急诊处理,迅速控制其发作。

(1) 抗血小板聚集剂:可能减少微栓子的发生,对预防发作有一定疗效。常用药物有:①阿司匹林,目前主张使用小剂量,50~150mg/d,能有效减少卒中复发。② 双嘧达莫,每次25~50mg,3次/天。双嘧达莫和阿司匹林联合应用,在理论上应为加强作用,但在临床实践中未能肯定联合用药优于单独使用。③噻氯匹啶,为一种较强的抗血小板聚集剂,疗效显著,作用持久,优于阿司匹林,服用阿司匹林或抗凝治疗不理想者用噻氯匹啶仍有效。④氯吡咯雷和奥扎格雷,不良反应较少,与阿司匹林合用效果更好。

(2) 抗凝治疗:对频繁发作的TIA,或发作持续时间长,每次发作症状逐渐加重,同时又无明显的抗凝治疗禁忌者(无出血倾向、无严重高血压、无肝肾疾病、无溃疡病等),可及早进行抗凝治疗。首选肝素100mg加入生理盐水500ml中静滴,20~30/分钟;根据凝血活酶时间(APTT)调整肝素剂量,维持治疗前APTT值的1.5~2.5倍为完全抗凝标准,5天后可改口服华法林或低分子肝素钠腹壁皮下注射。

3)钙通道阻滞剂:钙通道阻滞剂可扩张血管,阻止脑血管痉挛。如尼莫地平20~40mg3/天。

4)中医药治疗:常用川芎、丹参、红花等药物。

3、外科手术和血管内介入治疗  经血管造影确定TIA是由颈部大动脉病变如动脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者,为了消除微栓塞,改善脑血流量,建立侧肢循环,可考虑外科手术和血管内介入治疗(一般颈动脉狭窄>70%,病人有与狭窄相关的神经系统症状,可考虑颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗)。

健康指导

1、定期检查,了解自己的心脏功能、血糖、血脂水平和血压高低。 尤其有高血压病史者应经常测量血压,了解治疗效果;糖尿病病人监测血糖变化;出现肢体麻木无力、头晕、头痛、复视或突然跌倒时应引起高度重视,及时就医。积极治疗相关疾病,如高血压、动脉硬化心脏病、糖尿病、高脂血症和肥胖症等,遵医嘱用药及调整药物剂量,切勿自行停药、减量和换药。

2、选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食,如多食谷类和鱼类、新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果;少吃糖类和甜食;限制钠盐(<6g/d)和动物油的摄入;忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食;注意粗细搭配、荤素搭配;戒烟、限酒;控制食物热量,保持理想体重。

3、积极调整心态、稳定情绪,培养自己的良好兴趣爱好,增加社交机会,多参加有益身心的社交活动。


9.脑血栓形成

概述】指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理性改变,血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓,造成脑局部急性血流中断,脑组织缺血、缺氧、软化坏死,出现相应的神经系统症状与体征,常出现偏瘫、失语。

临床表现

1、好发于中老年人,多见于50~60岁以上的动脉硬化者,且多伴有高血压、冠心病或糖尿病;年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见;男性稍多于女性。

2、通常可有某些未引起注意的前驱症状,如头晕、头痛等;部分病人发病前曾有TIA病史。

3、多数在安静休息时发病,不少人在睡眠中发生,次晨被发现不能说话,一侧肢体瘫痪。多在几小时或几天内发展达到高峰,也可为症状进行性加重或波动。多数意识清醒,少数可有不同程度的意识障碍,持续时间较短。神经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死的范围,常见为局灶性神经功能缺损的表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。

4、根据梗死部位不同可分为前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。

诊断要点】中老年病人,有高血压、高血脂、糖尿病等病史,发病前有TIA史,在安静休息时发病为主;症状逐渐加重;发病时意识清醒,而偏瘫、失语等神经系统局灶性体征明显等,诊断一般不难,结合头部CTMRI检查,可明确诊断。

治疗要点】目前还没有适用于所有脑血栓形成病人的规范化治疗方案,应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对具体病例的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般治疗的基础上,酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1~2周)、恢复期(2~6个月)和后遗症期(6个月以后),重点是急性期的分型治疗。

1、急性期治疗

1)早期溶栓:脑血栓形成发生后,尽快恢复脑缺血区的血液供应是急性期的主要治疗原则。早期溶栓是指发病6h内采用溶栓治疗使血管再通,可减轻脑水肿,缩小梗死灶,恢复梗死区血流灌注,减轻神经元损伤,挽救缺血半暗带。常用的溶栓药物有:1)重组组织型纤溶酶原激活剂2)尿激酶3)链激酶

2)调整血压:脑血栓形成病人急性期的血压应维持在发病前平时稍高水平,除非血压过高(收缩压大于220mmHg),一般不使用降压药物,以免血压过低而导致脑血流量不足,使脑梗死加重。血压过低,应补液或给予适当的药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。

3)防治脑水肿:当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿。脑水肿进一步影响脑梗死后半暗带的血液供应,加剧脑组织的缺血、缺氧,导致脑组织坏死,应尽早防治。若病人意识障碍加重,出现颅内压增高症状,应行降低颅内压治疗。常用20%甘露醇125~250ml快速静滴,2~4/天,连用7~10天。大面积梗死时治疗时间适当延长,并可使用激素如地塞米松每天10~20mg加入甘露醇中静滴,持续3~5天,最长7天。甘露醇和地塞米松还有清除自由基的作用。防治脑水肿还可使用呋塞米、10%复方甘油以及清蛋白等。

4)抗凝治疗:抗凝治疗的目的主要是防止缺血性脑卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成,促进侧肢循环。适用于进展型脑梗死病人,出血性梗死病人,出血性梗死或有高血压者均禁用抗凝治疗。

5)血管扩张剂:一般主要在脑血栓形成亚急性期(发病2~4周)脑水肿已基本消退时,可适当应用血管紧张剂。

6)高压氧舱治疗:高压氧舱治疗脑血栓的作用机制为:①提高血氧供应,增加有效弥散距离,促进侧枝循环形成。②在高压氧状态中,正常脑血管收缩,从而出现“反盗血”现象,增加了病变部位脑血液灌注。③脑组织有氧代谢增强,无氧代谢减少,能量产生增多,加速酸性代谢产物的清除,为神经组织的的再生和神经功能的恢复,提供良好的物质基础。脑血栓形成病人若呼吸道没有明显的分泌物,呼吸正常,无抽搐以及血压正常者,宜尽早配合高压氧舱治疗。

7)抗血小板集聚治疗:同短暂性脑缺血发作。

8)脑保护治疗:可通过降低脑代谢,干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、钙通道阻滞剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂等。目前推荐早期(2h)应用头部或全身亚低温治疗。药物可用胞而磷胆碱、纳洛酮、依达拉奉等。

9)中医药治疗:丹参、川芎嗪、葛根素、银杏叶制剂等可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血液粘度。

10)外科治疗:对大面积脑梗死出现颅内高压危象,内科治疗困难时,可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压;对急性小脑梗死产生明显肿胀及脑积水病人,可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。此外,颈动脉内膜切除术也成为颈动脉狭窄性疾病的重要手段,应予重视。

11)血管内介入治疗:颈动脉支架放置术治疗颈动脉粥样硬化狭窄性疾病是近年新问世的技术,目前还缺乏大宗病例的长期随访结果,故应慎重选择。

2、恢复期治疗  脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征不在加重,并发症得到控制,生命体征平稳。恢复期治疗的主要目的是促进神经功能恢复。康复治疗和护理应贯穿于起病至恢复期的全过程,要求病人、医护人员、家属均应积极参与,系统地为病人进行肢体运动和语言功能的康复训练。

健康指导

1、落实康复计划,偏瘫康复和语言康复都需要较长时间,致残率较高,而且容易复发。树立信心,克服急于求成心理,循序渐进,坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师联系,以便及时调整训练方案。给予精神支持和生活照顾,但要避免养成依赖心理,鼓励和督促坚持锻炼,增强自我照顾能力。

2、进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食,改变不良饮食习惯,多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类、豆类,使能量的摄入和需要达到平衡,戒烟、限酒。

3、①改变不良生活方式,适当运动(如慢跑、散步等,每天30min以上),合理休息娱乐,多参加朋友聚会和一些有益的社会活动,日常生活不要依赖家人,尽量做力所能及的家务等。②当起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢,转头不宜过猛过急,洗澡时间不宜过长,平日外出时有人陪伴,防止跌倒。③气候变化时注意保暖,防止感冒。

4、正确服用降压、降糖和降脂药物,定期门诊检查,动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能状况;预防并发症和脑卒中复发。当出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外伤时,家属应及时协助就诊。

10.脑栓塞

【概述】是由各种栓子(血液中异常的固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉,引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。

临床表现

1、任何年龄均可发病,风湿性心脏病引起者以中青年为多,冠心病及大动脉病变引起者以老中年居多。

2、通常发病无明显诱因,安静与活动时均可发病,以活动中发病多见。起病急骤是本病的主要特征。在数秒或因很短的时间内症状发展至高峰。多属完全性卒中,个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化,为反复栓塞所致。

3、常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏深感觉障碍、失语等,意识障碍常较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐,可因脑水肿或颅内压增高,继发脑疝而死亡

诊断要点】突起偏瘫,一过性意识障碍可伴有抽搐或有其他部位栓塞,有心脏病史者,诊断不难。若无心脏病史、临床表现脑栓塞者,应注意查找非心源性栓子的来源,以明确诊断。中老年人应该与脑出血等相鉴别。

【治疗要点】包括脑部病变及引起栓塞的原发病两个方面的治疗。

1、脑部疾病所致脑栓塞的治疗与脑血栓形成相同。严重病变应及积极脱水、降颅压处理,必要时可行开颅去骨片减压术。

2、原发病的治疗主要在于消除栓子的来源,防止脑栓塞复发。如心脏病的手术治疗,细菌性心内膜炎的抗生素治疗;减压病行高压氧舱治疗等;脂肪栓的处理可用扩容剂、血管扩张剂、5%碳酸氢钠注射液;对于气栓的处理应采取头低、左侧卧位;感染性栓子栓塞需选用有效足量的抗感染药物治疗。

3、抗凝治疗能预防新的血栓形成,或防止栓塞部位的继发性血栓扩散,促使血栓溶解,故近年来有人主张使用抗凝剂治疗防止脑栓塞复发。但由于心源性脑栓塞的出血性梗死区极易出血,故抗凝治疗必须慎用,即使要用也应待急性期过后比较合适;对于头部CTMRI检查提示脑出血或蛛网膜下腔出血者,脑脊液中红细胞增多者,伴有高血压或亚急性细菌性心内膜炎并发脑栓塞者,均禁忌使用抗凝治疗,

健康指导】同“脑血栓形成”健康指导


11.脑出血

概述】系指原发性非外伤性脑实质内出血,占急性脑血管病的20%~30%。

临床表现

1、高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发。

2、发病前常无预感,少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状,多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。

3、起病突然,往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压常明显升高,并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声,重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷时四肢呈松弛状态,局灶性神经体征不宜确定,此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别;若昏迷不深,体查时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。

诊断要点】50岁以上有高血压病史者,在情绪激动或体力活动时突然发病,迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状,伴偏瘫、失语等体征,应考虑本病。CT等检查可明确诊断。

治疗要点】脑出血急性期治疗的主要原则是:防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。

1、卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,鼻饲,预防感染等。

2、急性期脑出血病人的血压一般比平时高,是由于脑出血后颅内压增高,为保证脑组织供血的代偿反应。当收缩压超过200mmmHg或舒张压超过110mmHg时,可适当给予作用温和的降压药物如硫酸镁等。急性期后,血压仍持续过高时可系统地应用降压药。

3、脑出血后,由于脑实质内突然出现了血肿的占位效应,引起脑室受压,中线结构移位,颅内压急剧增高时,可出现脑疝,危及生命。因此,控制脑水肿,降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。可选用:①20%甘露醇125~250ml,快速静滴,3~4次/天;②病情比较平稳时可用甘油果糖250ml静滴,1~2天。③呋塞米20~40mg肌注或缓慢静注,1~2次/天。

4、当并发消化道出血或有凝血障碍时,常用药物有6-氨基己酸、双羧基苄胺、氨甲环酸、酚磺乙胺、仙鹤草素等。应急性溃疡导致消化道出血时,西咪替丁、奥美拉唑等静滴,对预防和控制消化道出血有较好效果。

5、对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上,均可考虑手术治疗,开颅清除血肿,对破入脑室者可行脑室穿刺引流。经皮颅骨钻孔,血肿穿刺抽吸亦为可行治疗方法。

6、脑出血病情稳定后宜尽早进行康复治疗。

健康指导

1、同“脑血栓形成”健康指导

2、尽量避免使血压骤然升高的各种因素。如保持情绪稳定和心态平衡,避免过度喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激;建立健康的生活方式,保证充足睡眠,适当运动,避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛;养成定时排便的习惯,保持大便通畅,避免用力排便;戒烟酒。


12.蛛网膜下腔出血(SAH)

概述】是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中,又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者,称为继发性蛛网膜下腔出血。

临床表现

1、各个年龄组均可发病,青壮年更常见,女性多于男性;先天性动脉瘤破裂者,多见于20~40岁的年轻人,50岁以上发病者以动脉硬化多见。

2、起病急骤,由于突然用力或情绪兴奋等诱因,出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗,数分钟至数小时内发展至最严重程度。半数病人有不同程度的意识障碍,有些病人可伴有局灶性或全身性癫痫发作。少数病人可出现烦躁、谵妄、幻觉等精神症状以及头晕、眩晕、颈、背及下肢疼痛等。

3、发病数小时后体查可发现脑膜刺激征(颈项强直、Kernig征、Brudzinski征)阳性。脑神经中最常见的是一侧动眼神经麻痹,提示可能为该侧后交通动脉的动脉瘤破裂。亦偶见其他脑神经受累。少数病人可有短暂性或持久的局限性神经体征,如偏瘫、偏盲、失语等。眼底检查可见玻璃体下片状出血,约10%的病人可有视乳头水肿。上述症状和体征的出现与出血引起的脑水肿、出血破入脑实质直接破坏和压迫脑组织以及并发脑血管痉挛导致脑梗死有关。

4、老年人蛛网膜下腔出血临床表现不典型,头痛、呕吐、脑膜刺激征等都可不明显,而精神症状及意识障碍较重。个别重症病人可很快进入深昏迷,出现去大脑强直,因脑疝形成而迅速死亡。

诊断要点】在活动中或情绪激动时突然出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,CT检查显示蛛网膜下腔内高密度影,脑脊液检查为均匀一致血性,可明确诊断。若能行DSA检查,可明确病因(先天性动脉瘤或AVM)。

治疗要点】蛛网膜下腔出血的原则是:制止继续出血,防治血管痉挛,防止复发,降低病死率。

1、维持生命体征稳定、降低颅内压、纠正水电解质平衡紊乱、预防感染。

2、1)应绝对卧床休息4~6周,一切可能使病人血压和颅内压增高的因素均应尽量避免。对头痛和躁动不安者应用足量有效的止痛、镇静药,以保证病人能安静休息。

     2)为制止继续出血和预防再出血,一般主张在急性期使用大剂量止血剂。如:6-氨基己酸、止血芳酸、巴曲酶或维生素K3等。

3、防治脑动脉痉挛及脑缺血,常用药物有尼莫地平注射液,10mg/d,6h内缓慢静滴,共7~14天;或在出血后口服尼莫地平片40~60mg,4~6次/天,持续3周。β受体激动剂也能使平滑肌松弛,解除血管痉挛,常用异丙肾上腺素和盐酸利多卡因。

4、也可使用放脑脊液疗法,腰椎穿刺放出少量脑脊液(5~10ml),对缓解头痛、减少出血引起的脑膜刺激症状有一定效果。这项操作有诱发脑疝的危险,故应用本法时应小心操作,谨防脑疝发生。

5、轻度的急、慢性脑积水可先行药物治疗,经内科治疗无效者可考虑脑室穿刺脑脊液外引流和脑脊液分流术。

6、对于颅内血管畸形,可采用手术切除、血管内介入治疗以及γ-刀治疗颅内动脉瘤可行手术切除或血管内介入治疗。

健康指导

1、选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食,如多食谷类和鱼类、新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果;少吃糖类和甜食;限制钠盐(<6g/d)和动物油的摄入;忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食;注意粗细搭配、荤素搭配;戒烟、限酒;控制食物热量,保持理想体重。

2、尽量避免使血压骤然升高的各种因素。如保持情绪稳定和心态平衡,避免过度喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激;建立健康的生活方式,保证充足睡眠,适当运动,避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛;养成定时排便的习惯,保持大便通畅,避免用力排便;戒烟酒。

3、SAH病人一般在首次出血3周后进行DSA检查,应告知脑血管造影的相关知识,指导病人积极配合,以明确病因,应尽早手术,解除隐患或危险。

4、创造良好的修养环境,尽早检查和手术,发现再出血征象及时就诊。


13.柏金森病

概述】又称震颤麻痹,是中老年常见的神经系统变性疾病,以静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征,主要病理改变是黑质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。

临床表现】常为60岁以后发病,男性稍多,起病缓慢,进行性发展。首发症状多为震颤(60%~70%),其次为步行障碍(12%)、肌强直(10%)和运动迟缓(10%)。

1、静止性震颤  多从一侧上肢开始,呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤,类似“搓丸”样动作。具有静止时明显震颤,动作时减轻,入睡后消失等特征,故称“静止性震颤”;随病程进展,震颤可逐步涉及下颌、唇、面和四肢。少数病人无震颤,尤其发病年龄在70岁以上者。

2、肌强直  多从一侧的上肢或下肢近端开始,逐渐蔓延至远端、对侧和全身的肌肉。肌强直与椎体束受损时的肌张力增高不同,后者被动运动关节时,阻力在开始时比较明显,随后迅速减弱,呈所谓“折刀”现象,故称“折刀样肌强直”,多伴有腱反射亢进和病理反射。本病病人的肌强直表现为屈肌和伸肌肌张力均增高,被动运动关节时始终保持阻力增高,类似弯曲软铅管的感觉,故称“铅管样肌强直”。多数病人因伴有震颤,检查时可感到均匀的阻力中出现断续停顿,如同转动齿轮感,称为“齿轮样肌强直”。

3、运动迟缓    随意运动减少、减慢,如行走时起动和终止均有困难。面肌强直使面部表情呆板,双眼凝视和瞬目动作减少,笑容出现和消失减慢,造成“面具脸”。手指精细动作很难完成,系鞋带、裤带等很难进行; 书写时字越写越小的倾向,称为“写字过小征”。

4、姿势步态异常    早期走路拖步,迈步时身体前倾,行走时步距缩,颈肌、躯干肌强直而使病人站立时呈特殊屈曲体姿,行走时上肢协同摆动的联合动作减少或消失;晚期由坐位、卧位起立困难。迈步后碎步、往前冲,越走越快,不能立刻停步,称为“慌张步态”。

诊断要点】中年以后发病,进行性加重的静止性震颤、肌强直、运动迟缓和体位不稳等典型症状和体征,诊断并不困难。但必须与帕金森综合征鉴别,由于本病逐渐进展,若不及时诊治,可因严重肌强直和继发性关节强硬等,使病人长期卧床而并发肺炎、压疮等。

治疗要点 早期无需药物治疗,当疾病影响病人日常生活和工作能力时,适当的药物治疗可不同程度地减轻症状。以替代药物如复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂等效果较好。

1、抗胆碱能药物:可协助维持纹状的递质平衡,常用药物有苯海索(安坦)2mg口服,3次/天;

2、左旋多巴及复方左旋多巴:由于多巴胺不能透过血脑屏障进入脑内,对脑部多巴胺缺乏的替代疗法需应用其前体左旋多巴。复方多巴制剂可增强左旋多巴的疗效和减少其外周不良反应,复方多巴制剂有两种:帕金宁、美多巴。

3、多巴胺受体激动剂:能直接激动纹状体,产生和多巴胺相同作用的药物。常用药物有溴隐亭,自0.625mg/天开始,缓慢增加,最大量不超过20mg/天。

4、康复治疗    进行肢体运动、语言、进食等训练和指导,可改善生活质量,减少并发症。 

健康指导

1、饮食原则    高热量、高维生素、低盐、低脂、适量优质蛋白的易消化饮食,多食新鲜蔬菜、水果,及时补充水分,保持大便通畅。高蛋白饮食会降低左旋多巴类药物的疗效,不宜过多食用;槟榔为拟胆碱能食物,可降低抗胆碱能药物疗效,避免食用。进食或饮水时保持坐位或半卧位。

2、安全护理    避免登高和操作高速运转的机器,不要单独使用煤气、热水器及锐利器械,防止受伤等意外;避免进食带骨刺的食物和使用易碎的器皿;外出需有人陪伴。

3、自我修饰指导:进行如鼓腮、伸舌、撅嘴、龇牙、吹吸等面肌功能训练,可以改善面部表情和吞咽困难,协助发音;进食后及时清洁口腔,随身携带纸巾擦尽口角溢出的分泌物,尽量维护自我形象。

4、康复训练    坚持适当的运动和体育锻炼,做力所能及的家务劳动。坚持主动运动,如散步、打太极拳等,保持关节活动的最大范围;加强日常生活动作训练,进食、洗漱、穿脱衣服等尽量自理。卧床者按摩肢体,预防关节僵硬和肢体挛缩。


14.癫痫

概述】 痫性发作是脑神经元过度同步放电引起的短暂脑功能障碍,通常指1次发作过程。癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征,以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。

临床表现】癫痫的临床表现多样,但都具有短暂性、刻板性、间歇性和反复性发作的特征,可分为痫性发作和癫痫症两方面。

1、部分(局限)性发作

1)单纯性:无意识障碍,可分为运动、感觉(体感或特殊感觉)、自主神经、精神症状发作。

2)复杂性:有意识障碍,可为起始的症状,也可由单位纯部分性发作发展而来,并可伴有自动症等。

3)部分性发作继发泛化:由部分性发作起始发展为全面性发作

2、全面(泛化)性发作:包括强直—阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作(抽搐性);失神(典型失神与非典型失神)、失张力发作(非抽搐性)

3、不能分类的癫痫发作

诊断要点】详细病史和发作时目击者的描述,临床表现有发作性、短暂性和间歇性等特点,有时有意识障碍;发作时伴有舌咬伤、跌伤和尿失禁等;脑电图检查有异常发现;然后借助于神经系统检查、生化等实验室检查、脑血管造影、核素扫描、CT和MRI等检查找出病因,确定是否脑部器质性病变或全身代谢性疾病。

治疗要点

1、发作时  就地平卧,保持呼吸道通畅,及时给氧。防止受伤、骨折和脱臼。为预防再次发作,可服用地西泮、苯妥英钠和苯巴比妥钠等。

2、发作间歇期   定时服用抗痫药物,药物治疗原则:1)从单一药物、小剂量开始,逐渐加量。2)坚持长期规律服药,不能突然停药,间断不规则用药不利利于癫痫控制,且易发生癫痫持续状态。常用药物有:苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥。

3、癫痫持续状态    尽快制止发作,地西泮10-20mg静注,有效而复发者可在半小时内重复注射。保持呼吸道通畅,防治并发症。

健康指导

1、发作期安全护理   有前驱症状时立即平卧;如果是动态时发作,陪伴者应抱住病人缓慢就地放倒,适度扶住病人手脚,以防自伤及碰伤,切勿用力按压抽搐身体,以免发生骨折、脱臼;用压舌板或筷子、纱布、手娟、小布卷等置于病人口腔一侧上下臼齿之间,防止舌、口唇和颊部咬伤。

2、发作间歇期安全护理   创造安全、安静的休养环境,清除床旁桌上的热水瓶、玻璃杯等危险物品。频繁发作期,室外活动或外出就诊最好配戴安全帽和随身携带安全卡。

3、服药原则与注意事项   根据发作类型遵医嘱用药,抗癫痫药物一般为碱性,宜在饭后服用,可减轻胃肠道反应。

4、饮食调理   进食清淡、无刺激、富于营养的食物,保持大便通畅,避免饥饿或过饱,戒除烟、酒、咖啡。

5、活动与休息   癫痫发作时和发作后均应卧床休息,平时建立良好的生活习惯,劳逸结合,保持睡眠充足。减少精神刺激和感觉刺激,避免长时间看电视、洗浴、玩游戏机等,尽量不去舞厅、歌厅,禁忌游泳和蒸汽浴等。


15.偏头痛

概述】为反复发作的一侧或双侧搏动性抬头,为临床常见的特发性头痛,以发作性血管-神经功能障碍,而间歇期完全正常为临床特征。

临床表现】该病多于青年或成年早期首次发病,但也有于儿童期发病者。女性多于男性,大多数病人有阳性家族史。据临床表现可以分为有先兆的偏头痛(典型偏头痛)、无先兆的偏头痛(普通型偏头痛)和特殊性偏头痛三型。

1、有先兆的偏头痛   占全部头痛15%-18%

1)先兆期:视觉先兆最为常见,表现为亮光、暗点、异彩、黑矇、偏盲、视物变形等;其次为躯体感觉先兆,如一侧肢体或面部麻木、感觉异常等。先兆多于头痛前1小时内发生,可持续数分钟至1小时。

2)头痛期:约2/3的病人头痛位于一侧,1/3病人头痛位于两侧或左右交替。头痛为搏动性或钻痛,常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、易激怒、气味恐怖或疲劳感。面色苍白、精神萎靡,头痛一般持续数小时至十余小时,进入睡眠后消失。

2、无先兆的偏头痛   占偏头痛80%。

3、特殊类型偏头痛

诊断要点   据长期反复发作史及家族史,一般诊断不难,但需与丛集性头痛、其他血管性头痛及癫痫鉴别,如果有麦角胺治疗有效有助于明确诊断。

治疗要点】  

1、发作时治疗   轻者可用阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等非甾体消炎镇痛药,头痛较重首选麦解衍生物类药物,如二氢麦角胺。

2、预防发作   发作频繁者可选用苯噻啶、普萘洛尔、氟桂利嗪或尼莫地平等口服。

健康指导

1、合理饮食,避免过饱或过饥,忌食高脂肪食物和酒类,避免其他如奶酪、巧克力、熏鱼等激发性食物;注意气候变化,避免闪电、强光、噪声等刺激,防止诱发。女性病人在月经前或月经期,应特别注意避免情绪紧张,以减少发作。

2、平时适度运动,注意劳逸结合,保持平和心态,避免精神紧张和过度疲劳;保持充分休息和充足睡眠,防止因缺睡等而诱发头痛,加重焦虑。

3、出现黑朦、亮点等先兆症状时不要紧张,应卧床休息并保持安静;头痛发作严重应及时就诊或遵医嘱服用止痛药,不能自行加大药物剂量,防止造成药物依赖性。


16.重症肌无力(MG)

概述】是乙酰胆碱受体抗体介导的,细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病。临床表现为部分或全身骨骼肌易疲劳,常与活动后加重,休息后减轻。

临床表现】MG在我国南方发病率较高,任何年龄均可发病,常见于20-40岁,40岁以前女性患病率为男性的2-3倍,中年以后发病者以男性多见,多半胸腺瘤。本病发病诱因多为感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等,这些因素也可使病情加重甚至诱发MG危象。

1、起病隐袭,多数病人眼外肌最先受累,表现为眼睑下垂、斜视和复视,双侧常不对称,瞳孔括约肌一般不受累。

2、受累肌肉呈疲劳状态,症状多于下午或傍晚劳累后加重,早晨或经短时休息后可减轻,呈规律性的“晨轻暮重“波动性变化。病情缓慢进行性发展逐渐累及其他脑神经支配的肌群,面肌受累时皱纹减少,表情动作无力,延髓肌受累时出现吞咽困难、进食时间延长、饮水呛咳、构音不清、咳嗽无力、呼吸困难。颈肌及四肢近端肌群亦常受累,表现为屈颈抬头无力、四肢乏力。整个病程也常有波动,即疾病早期常可自发缓解和复发,晚期的无力比较严重虽然经休息也不能完全缓解。少数病例在起病的2-3年内可自发缓解。多数病人迁延数年或数十年需长期药物维持,个别病人起病呈暴发型。根据疾病侵犯部位及受累程度,临床上常采用Ossernan分型法进行分型。

Ⅰ、眼肌型(15%-20%)病变限于眼外肌,表现上睑下垂、复视。对药物治疗的敏感性较差,但预后好。

A、轻度全身型(30%)从眼外肌开始逐渐波及四肢和延髓支配肌肉,呼吸肌常不受累,生活能自理,无危象。

B、中度全身型(25%)四肢肌群中度受累,常伴眼外肌受累,并有咀嚼、吞咽及构音困难。对药物治疗反应一般,生活自理有一定困难,无危象。

Ⅲ、重度激进型(15%)发病急,多于六月内达高峰,常出现延髓支配肌瘫痪和肌无力危象,死亡率高。

Ⅳ、迟发重症性(10%)潜隐性起病,缓慢进展,多在起病半年至两年内有ⅡA、ⅡB型发展而来,有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。常合并胸腺瘤,预后差。

3、如果急骤发生延髓和呼吸肌严重无力,以致不能维持正常换气功能时,称为MG危象,危象是MG常见的死因,肺部感染或手术可诱发危象,情绪波动和系统性疾病可使症状加重。

诊断要点】根据病变主要累及肌肉,活动后加剧,休息后减轻,晨轻暮重的特点,一般不难做出诊断。对症状不典型者可做疲劳试验、抗胆碱脂酶药物试验、重复电刺激和AchR-Ab测定等试验帮助确诊。

治疗要点

1、药物治疗

1)抗胆碱酯酶药物:通过抑制胆碱酯酶的活性,使释放至突触间隙的Ach存活时间延长而发挥效应。常用药物有吡啶斯的明,60mg口服,4天∕次,或溴化新斯的明、美斯的明等,若发生毒蕈样反应如呕吐、腹痛等可用阿托品0.5mg对抗。同时辅用氯化钾、麻黄素等,可加强抗胆碱酯酶药物疗效的作用。

2)糖皮质激素:主要通过抑制AchR抗体的生成,增加突触前膜Ach的释放量及促使终板再生、修复而发挥作用。常选用泼尼松60-80mg∕d口服,当症状持续好转后逐渐减量维持(5-10mg/d)。对危重的病人,特别是已采用呼吸机辅助呼吸的病人,为争取尽快缓解病情,目前多数学者主张先用大剂量甲泼尼松,1000mg/d,静滴5天,继而改用地塞米松20mg/d静滴7-10天,然后改为泼尼松口服,60mg/d维持2-3周后逐渐减量至继续服用维持量。

3)免疫抑制剂:首选硫唑嘌呤,适用不能耐受大剂量激素的MG病人,每次口服50-100mg,2天/次,一般四周后开始起效。亦可选用环磷酰胺或环孢素。

2、血浆置换法  应用正常人血浆或血浆代用品置换重症肌无力病人血浆,以除去病人血液中抗体,虽然起效快,但不持久,一般仅维持一周左右,需重复进行。

3、免疫球蛋白  适用于各种类型的危象,通畅剂量为0.4(kgd),静滴,连用3-5天。

4、胸腺摘除和放射治疗  胸腺摘除对于有胸腺增生的病人效果最好,对胸腺瘤也有一定疗效。年轻女性及病程短、进展快的病人为胸腺摘除的适应症,对于年龄较大或因其他原因不适于胸腺摘除者可行放射治疗。

5、危象的处理  应尽快改善呼吸功能,有呼吸困哪者应及时行人工呼吸,对呼吸骤停者应立即行呼吸机辅助呼吸。在危象处理时应注意无菌操作,给予雾化吸入,勤吸痰,保持呼吸道通畅,预防肺不张和肺部感染等并发症。此外对危象类型进行对症处理。

1)肌无力危象:为最常见的危象,有抗胆碱药物剂量不足所致,注射滕喜龙后症状减轻有助于诊断。

2)胆碱能危象:由抗胆碱酯酶药物过量所致,静注滕喜龙无效或症状加重。病人肌无力加重同时又肌束震颤和毒蕈碱样反应,可伴苍白、多汗、恶心、呕吐、腹痛和瞳孔缩小灯。立即停用抗胆碱酯酶药物,等药物排出后重新调整剂量,或改用皮质类固醇药物。

3)反拗危象:由于病人对抗胆碱药物不敏感所致,滕喜龙试验无反应,此时应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维持,经过一段时间后若对抗胆碱酯酶药物敏感可重新调整剂量,也可改用其他治疗方法。

健康指导

1、进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软食或半流食,避免干硬或粗糙食物;进餐时尽量取坐位,进餐前充分休息在服药后15-30min产生药效时进餐;用餐过程中因咀嚼肌无力,往往会感到疲劳,很难继续咀嚼,适当休息后继续进食;创造安静的进餐环境,减少环境中进食的不良因素,鼓励病人少量慢咽,给予充足的进餐时间,不要催促和打扰进食。

2、生活有规律,保证充分休息和充足睡眠;根据季节、气候增减衣服,尽量少去公共场所,预防受凉、呼吸道感染。

3、①预防误吸或窒息:正确的进食,当咽喉、软腭和舌部肌群受累出现吞咽困难、饮水呛咳时,不能强行服药和进食,以免导致窒息或吸入性肺炎。②预防营养失调:当摄入明显减少、体重减轻或消瘦、精神不振、皮肤弹性减退等营养低下表现时,应及时就诊。③预防危象:正确服用抗胆碱酯酶药物,避免漏服,自行停服和更改药量,防止因用药不足或用药过量导致危象发生;避免使用影响神经-肌肉接头传递的药物及肌肉松弛剂,以免使肌无力加剧或加重病情。育龄妇女应避免妊娠、人工流产,防止发生危象。

4、细心观察和及时发现病情变化,当病人出现肌无力加重、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、大汗、瞳孔缩小时可能为肌无力危象或胆碱能危象,应立即就诊。

17.腰椎穿刺术

概述】是通过穿刺低3~4腰椎或第4~5腰椎间隙进入蛛网膜下腔放出脑脊髓也的技术,主要用于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。脑脊液(CSF)是由侧脑室脉络丛产生的存在于脑室和蛛网膜下腔的无色透明液体,经室间孔进入第三脑室,中脑导水管和第四脑室,最后经第四脑室中间孔和两个侧孔流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池,通过脑脊液循环,保持动态平衡。正常脑脊液具有一定的压力、细胞成分和化学成分,当中枢神经系统发生病变时,可引起脑脊液成分和压力的改变,通过腰椎穿刺脑脊液检查可了解这些变化。

健康指导

1、术前讲解穿刺的目的、体位、过程与注意事项,征得同意并签字。排空大小便,在床上静卧15~30min。

2、术中保持正确体位

3、①术后去枕平卧4~6h,卧床期间不可抬高头部,可适当转动身体。②有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等术后并发症,如出现头痛,可能为脑脊液量放出较多或持续脑脊液外漏所致颅内压降低,多进饮料、多饮水,延长卧床休息时间至24h,或遵嘱用药。③24h不宜淋浴。

18.周围性瘫痪

概述】是以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组疾病,其发作多与血钾代谢有关。依照发病时血清钾的水平,将本病分为低钾型、髙钾型和正常钾型周围性瘫痪等三型,临床上以低钾型最多见。由甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、肾衰竭、代谢性疾病所致低钾而瘫痪者称为继发性周围性瘫痪或低钾性瘫痪。

临床表现

1、本病任何年龄均可发病,但以20~40岁的青壮年发病居多,男性多于女性。多在夜间饱餐后睡眠中发病,肌无力症状以肢体为主,一般从双下肢开始,逐步累及上肢、躯干和颈部肌肉,极少累及脑神经支配凤肌肉与呼吸肌,肢体近端重于远端,下肢重于上肢。病人神志清楚,吞咽、咀嚼、呼吸、发音、眼球活动常不受影响,膀胱直肠括约肌功能正常。查体肌张力减低,腱反射减弱或消失。偶有眼睑下垂、复视,个别病人累及呼吸肌而危及生命。症状于数小时至数天达到高峰,以后逐渐恢复,最后累及的肌肉最先恢复,每次发作持续6~24h,个别病人可达一周以上。部分病人发作时有心率缓慢、室性早搏、血压增高。发作间期完全正常。发作频率不等,一般数周或数月发作一次,个别病人每天均有发作,也有数年甚至终身发作一次的。

2、饱餐、酗酒、过度疲劳、情绪激动、寒冷、月经前期、感染、创伤、焦虑以及注射胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇或大量输注葡萄糖等引起应激反应的因素均可诱发本病;发病前有口渴、尿少、出汗、面色潮红、肢体酸胀、疼痛、麻木感以及嗜睡、恐惧、恶心等前驱症状。

3、发作时血清钾浓度低于3.5mmol/L。

诊断要点】  根据典型的反复发作过程、迟缓性瘫痪和血清钾减低、心电图改变等特征不难诊断。

治疗要点】   急性发作时,以10%氯化钾或枸椽酸钾20-50ml顿服,24小时内总量为10g,分次口服。也可将10%氯化钾加入生理盐水或林格液1000ml中静滴,1小时内不超过1g,以免影响心脏功能。

健康指导

1、心理调适    本病随着年龄增长,发作频率会逐渐减少,解除心理压力,保持乐观心态,树立治疗信心,减少发作次数。

2、饮食指导     病人宜进食低钠、高钾的食物,少食多餐,多食蔬菜水果,忌高糖和高碳水化合物,避免饱餐和酗酒。

3、避免诱因     建立健康的生活方式,适当运动,避免寒冷刺激、过劳、感染和创伤;出现不适及时就诊。




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